Name, Vorname : ______________________________________ Tel.: ____________________
PLZ, Ort, Straße : ________________________________________________________________
Geb.-Datum : __________________________ Geb.-Ort: ____________________________
Nationalität : __________________________ Familienstand: _______________________
Konto bei : ________________________________________________________________
Konto-Nr. : ______________________ Bankleitzahl: ____________________________
IBAN-Nr. : DE □□ □□□□□□□□ □□□□□□□□□□
Steuer-Identifikationsnummer: □□□□□□□□□□□
(Kopie der Bescheinigung des Finanzamtes über Ihre Steuer-Identnummer ist vorzulegen)
Steuer-Klasse : ________ Konfession: _______________ Kinderfreibetrag: _____________
Krankenkasse : _______________________ in: _____________________________________
SV-Nummer : □□ □□□□□□ □ □□□
(Kopie des SV-Ausweises ist vorzulegen)
Name des Ehemannes/der Ehefrau: _________________________________________________
Kinder Name Geburtsdatum
(Kopie der Geburtsurkunde eines Ihrer leiblichen Kinder ist vorzulegen)
_______________________ ________________________________________
_______________________ ________________________________________
_______________________ ________________________________________
Führerschein Klasse : ___________________ seit: __________________________________
Letzter Arbeitgeber : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Beschäftigt vom : ___________________ bis: __________________________________
Tätigkeit : ___________________________________________________________
Beziehen Sie Rente? – ja / nein *) Art: ____________________________________________
Sind Sie schwerbehindert? – ja / nein *) %-Satz: ____________
Besteht z. Zt. eine Schwangerschaft? – ja / nein *)
Wehrdienst/Zivildienst – abgeleistet? ja / nein / freigestellt *)